🕸️ Red de causas raíz

El accidente rara vez es el inicio del problema. Normalmente es el resultado visible de múltiples factores conectados.

Capacitación insuficiente
Supervisión débil ACCIDENTE Indicadores deficientes
Cultura reactiva
Falta de liderazgo Procedimientos débiles

Cuando uno de estos factores falla, la red completa pierde resistencia. El accidente suele ser el último evento visible, no la primera causa.

🎯 Diagnóstico PRAGMA

Si respondió "sí" a dos o más preguntas, probablemente su problema sea sistémico y no documental.

  • ¿Los mismos hallazgos aparecen cada año?
  • ¿Los accidentes se repiten con distintas personas?
  • ¿Las acciones correctivas nunca llegan a la causa raíz?
  • ¿Los procedimientos existen pero no se usan?
  • ¿Las auditorías generan más documentos que cambios reales?
🪲 Especie detectada: Escarabajo Pelotero Corporativo
Empuja los mismos problemas durante años sin resolver la causa raíz.

🌡️ Madurez del Sistema

80% Sistema | 20% Improvisación
ACCIDENTE ↓ Ausentismo ↓ Costos ↓ Retrasos ↓ Clientes molestos ↓ Menos ventas ÁRBOL ↓ Accidente BOSQUE ↓ Sistema ↓ Cultura ↓ Liderazgo ↓ Diseño Liderazgo ▲ │ Legal ◄────┼────► Cultura │ ▼ Operación