Investigación de Incidentes: La Gran Confusión que nos Cuesta Vidas (y Plata)

A ver, hablemos claro. Llevo años metido en esto de la Seguridad y Salud en el Trabajo, y hay una cosa que me saca de quicio: la forma en que muchas empresas, incluso muchos "expertos" del sector, entienden la investigación de incidentes. Para ellos, parece que el objetivo principal es encontrar al culpable, señalar con el dedo, y listo. ¿Saben qué? Eso no solo es inútil, es contraproducente y, para ser honestos, estúpido.

No me malinterpreten. Un incidente, un accidente, es algo serio. Alguien se pudo lastimar, o peor. Pero si su primera reacción es "quién fue", ya arrancaron con el pie izquierdo. Totalmente. La Resolución 0312 de 2019, que establece los estándares mínimos del SG-SST, es clara sobre la necesidad de investigar todos los incidentes. Y el mismo Decreto 1072 de 2015, que es la biblia de la SST, nos manda a investigar incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales. ¿Para qué? ¿Para hacer un linchamiento público? ¡Por supuesto que no!

El Mito del "Factor Humano" y la Comodidad de la Culpa

Es una salida fácil, ¿verdad? "Fue error humano". Qué conveniente. Así la gerencia no tiene que mirar más allá de la nariz. No tienen que invertir en equipos más seguros, en mejor capacitación, en procesos menos riesgosos. Simplemente culpan al "descuido" del operario. Y ahí es donde la cosa se pudre.

Piénsenlo así: si un paciente llega al hospital con fiebre, el médico no se limita a recetarle un antipirético y enviarlo a casa. No, un buen médico investiga la causa de la fiebre. ¿Es una infección? ¿Un virus? ¿Una enfermedad autoinmune? Si solo tratas el síntoma, la enfermedad subyacente sigue ahí, esperando para atacar de nuevo. Lo mismo pasa en SST.

Cuando solo buscamos al "culpable", creamos un ambiente de miedo. La gente no reporta incidentes, porque saben que les van a caer encima. O peor aún, manipulan la información para no ser los señalados. Y si la información está sesgada o es incompleta, ¿cómo demonios esperamos aprender algo y prevenir el próximo accidente? Es un círculo vicioso que solo lleva a más accidentes y más problemas.

Lo que Realmente Busca una Investigación de Incidentes Seria

El propósito real, el único propósito que vale la pena, es la prevención. Queremos identificar las causas raíz, esas que están escondidas bajo la superficie. Las causas que, si las corregimos, evitarán que el mismo incidente, o uno similar, vuelva a ocurrir. Y aquí no estamos hablando de "error humano" como causa raíz. Eso es una falacia. El "error humano" es casi siempre una causa superficial. Detrás hay algo más grande:

  • Falta de capacitación adecuada.
  • Equipos defectuosos o sin mantenimiento.
  • Procedimientos de trabajo inseguros o inexistentes.
  • Presión de producción excesiva que obliga a saltarse pasos de seguridad.
  • Falta de recursos (EPP, personal, tiempo).
  • Deficiencias en la supervisión o el liderazgo.
  • Una cultura organizacional que prioriza la producción sobre la seguridad.

La GTC-45, aunque más enfocada en la identificación de peligros y valoración de riesgos, nos da una idea de la complejidad de los factores que pueden influir en la seguridad. No es solo lo obvio.

Un Caso Real para que Entiendan Mejor

Recuerdo una auditoría en una empresa de manufactura aquí en Colombia. Un operario sufrió un corte profundo en la mano con una sierra. La investigación inicial de la empresa determinó "descuido del trabajador al no usar el guante de seguridad". Punto. Caso cerrado. ¿O no?

Cuando empezamos a escarbar, la cosa cambió. El guante de seguridad que debían usar era tan grueso que impedía al operario tener la "sensibilidad" necesaria para manipular las piezas pequeñas de forma eficiente. Si usaba el guante, tardaba el doble y no llegaba a la meta de producción. ¿Resultado? Presión del supervisor, el operario se quitaba el guante para "rendir". Además, la guarda de la sierra estaba dañada desde hacía meses y, aunque se había reportado, no la habían reemplazado por "reducción de costos".

¿Fue "error humano"? ¡Claro que no! Fue un problema sistémico. Una combinación de condiciones inseguras (guarda dañada), actos inseguros incentivados por la presión de producción y deficiencias en los EPP (guante inadecuado). Si solo hubieran culpado al operario, la guarda seguiría dañada, los guantes seguirían siendo un estorbo y el próximo operario, o el mismo, volvería a cortarse. La lección se habría perdido por completo.

"La búsqueda del culpable es la salida fácil. La búsqueda de las causas raíz es el camino difícil, pero el único que conduce a la prevención y a una seguridad real."

Cómo Investigar para Prevenir, y No para Castigar

Una buena investigación, la que yo promuevo, la que realmente funciona, necesita:

  • Imparcialidad: Quien investiga no debe tener un interés directo en culpar a alguien.
  • Método: Usar herramientas como el árbol de causas, los 5 porqués, Ishikawa (espina de pescado). Ir más allá de lo evidente.
  • Evidencia: Recopilar hechos, no rumores. Fotos, testimonios (protegiendo al declarante), registros, procedimientos.
  • Análisis sistémico: Mirar el proceso completo, el ambiente de trabajo, la cultura, la capacitación, los equipos, los proveedores.
  • Acciones correctivas: No basta con saber qué pasó. Hay que implementar soluciones que ataquen la raíz del problema y hacer seguimiento a su eficacia. Y no acciones "cosméticas". Acciones que realmente cambien algo.

Esto no es un capricho mío. Es la base de un SG-SST que funcione de verdad, y es lo que la normativa colombiana, aunque no lo diga con esas palabras exactas, busca al exigir la investigación de incidentes y accidentes. Una organización que aprende de sus errores es una organización que crece y protege a su gente. Las demás... bueno, las demás seguirán tropezando con la misma piedra, una y otra vez.

La investigación de incidentes es una de las herramientas más poderosas que tenemos en SST, pero solo si la usamos bien. Si la convertimos en una cacería de brujas, estamos perdiendo una oportunidad de oro para salvar vidas, evitar lesiones y, de paso, ahorrarnos un montón de plata en multas, demandas e interrupciones operativas. Piénsenlo. No hay excusas para seguir en la prehistoria.

Si necesitan ayuda para dejar de buscar culpables y empezar a prevenir de verdad, en SafeP.co somos expertos en esto. Conocemos la normativa, tenemos la experiencia y, lo más importante, la visión para transformar su sistema de SST. No pierdan más tiempo, ni permitan más accidentes que pudieron ser evitados.